Pracoviště

Ordinační hodiny, provozní doba

Bariatrická chirurgie je v současné době považovaná za neúčinnější způsob léčby pro pacienty trpící těžkou obezitou a přidruženými chorobami.

Obezita
Obezita, tedy nadměrné hromadění tuku v těle, již dlouhodobě není považovaná pouze za kosmetický problém, způsobený přejídáním a nedostatkem sebekontroly. Světovou zdravotnickou organizací je uznána za chronické progresivní onemocnění, způsobené genetickými faktory, vlivem prostředí a nevhodným životním stylem. Obezita významně snižuje kvalitu a délku života.

65 % populace žije v zemích, kde je obezita častější příčinou úmrtí než podvýživa.  Přibližně 500 milionů lidí trpí obezitou a další 1 miliarda nadváhou. V průběhu posledních 25 let se nárůst obezity zvyšuje až alarmující rychlostí.

Obezita vede k omezení mobility, tedy fyzické aktivity, což dále přispívá ke snížení denního energetického výdeje. Nabírání na váze přispívá k psychologické a emoční nestabilitě, která cestou mnoha hormonálních změn vede ke zvýšení chuti k jídlu a dalšímu přibírání. Kvantitativně i kvalitativně se v souvislosti s obezitou zhoršuje spánek – příčinou jsou bolesti, dechové obtíže, častější močení či porucha spánkového cyklu vlivem léků užívaných obézními pacienty. Nedostatečný spánek vede opět k hormonálním změnám, které jsou zodpovědné za zvýšení chuti k jídlu a přejídání.

Obezita přispívá ke vzniku mnoha závažných onemocnění jako je vysoký krevní tlak, cukrovka II. typu, onemocnění srdce a kloubů, vysoká hladina cholesterolu, refluxní onemocnění jícnu, deprese a desítky dalších, včetně vyššího rizika vzniku nádorového onemocnění. Tyto choroby jsou často kompenzovány množstvím léků, jejichž nežádoucí účinky také vedou k přibírání na váze.
 

Jak obezitu měříme?
Existuje množství metod hodnocení obezity, ale vzhledem k jejich finanční náročnosti využíváme pouze odhadu množství tuku v organismu.  Jedna z těchto metod je BMI (body mass index), tedy poměr mezi celkovou tělesnou hmotností a druhou mocninou tělesné výšky – jde o pouhý odhad množství tělesného tuku, který nezahrnuje další specifika (rozložení tuku v těle, těhotné ženy, sportovci aj.). Pacienti s BMI ≥ 40 umírají o 7 let dříve, s BMI ≥ 55 o 14 let dříve. Podobnou zátěž sledujeme např. u dlouhodobých kuřáků.
 

BMI = Index tělesné hmotnosti (body mass index).

Jaké mám BMI? - BMI  kalkulačka:

Který pacient je indikován k bariatrickému výkonu?

1. BMI ≥ 40 nebo více jak 50 kg nadváhy
2. ​BMI ≥ 35 s alespoň jednou přidruženou chorobou, jako je cukrovka II. typu, vysoký krevní tlak, spánková apnoe, onemocnění srdce, jater, kloubů
3. neschopnost dosáhnout normální tělesné hmotnosti i po předchozím úsilí
    

Vyšetření před operací
Každý pacient je před chirurgickým výkonem komplexně vyšetřen v bariatrické poradně. Vstupní vyšetření zahrnuje podrobnou anamnézu (zejména zjištění stravovacích zvyklostí, fyzické aktivity a přidružených nemocí), fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření krve, ultrazvukové vyšetření břicha, RTG a gastroskopické vyšetření žaludku a jícnu, vyšetření plicní kapacity a nezbytné psychologické vyšetření. Pacient musí být ochoten změnit svůj životní styl (dietní a pohybová opatření) ještě před operací. Nespolupracující pacient není k operaci indikován. Na základě provedených vyšetření a po podrobném pohovoru s pacientem je zvolen optimální chirurgický výkon.

Bariatrické operační výkony
Primární léčba obezity spočívá v zavedení nízkokalorické diety se zvýšenou fyzickou aktivitou. Účinky jsou sporné a až na výjimky nedosáhnou dlouhodobého trvání. Pouze 1 % pacientů s původním BMI ≥ 35 je schopno dosáhnout normální váhy a udržet si ji.

Za nejúčinnější léčbu obezity a přidružených chorob je v současné době považovaná bariatrická chirurgie. Bohužel z důvodu malé informovanosti laické veřejnosti, a dokonce i lékařů jí zatím využije pouze 1 % pacientů k tomuto výkonu vhodných.

Bariatrické operace mění fyziologické poměry v oblasti žaludku a tenkého střeva, vedoucí ke snížení množství přijaté potravy, částečnému snížení absorpční plochy a hormonálním změnám, které společně vedou k výrazné redukci váhy a ke zlepšení onemocnění spjatých s obezitou. Nejběžnějšími bariatrickými výkony jsou sleeve gastrektomie (SGE - tubulizace žaludku), žaludeční bypass (RYGB, SASIS, MGB) a bandáž žaludku (AGB) – všechny prováděné laparoskopicky v celkové anestezii, s délkou hospitalizace do čtyř dnů. Až 90 % pacientů po bariatrické operaci zredukuje 50 % své původní váhy a je schopno si tento stav dlouhodobě udržet.

Sleeve gastrektomie (SGE)

Operační výkon: odstranění asi 80 % žaludku. Jedná se o nejčastěji používaný bariatrický výkon.

Jak to funguje: nově vytvořený žaludek je podstatně menší a umožňuje pozřít pouze malé množství potravy, tedy i kalorií. Největší vliv na redukci váhy má však změna produkce gastrointestinálních hormonů, které ovlivňují hlad, sytost či hladinu cukru v krvi.

Výhody: snižuje množství přijaté potravy, pocity hladu mezi jídly nastupují daleko později, úbytek na váze je ≥ 50 % do tří let, nevyžaduje žádnou přítomnost cizího tělesa (AGB) či nutnost přeorganizovat průchod potravy přes zažívací trakt (RYGB). Doba hospitalizace je do čtyř dnů.

Nevýhody: nevratný výkon, trvalý deficit vitamínů a minerálů, které je třeba doplňovat.

   /vložit obrázek/

Žaludeční bypass (RYGB)

Operační výkon: jedná se o vytvoření dvou oddělených vaků žaludku – malého, o objemu cca 30 ml, a velkého, který je spolu s částí tenkého střeva vyřazen z provozu. Funkční zůstává pouze malý vak, který je znovu napojen na tenké střevo.

Jak to funguje: žaludeční bypass funguje několika mechanismy. Za prvé, podobně jako u většiny bariatrických postupů, je nově vytvořený žaludeční vak podstatně menší a umožnuje pozřít méně potravy, což se promítá do množství přijatých kalorií. Navíc je vyřazena část tenkého střeva, která by se normálně podílela na trávení. Největší vliv na redukci váhy má opět změna produkce gastrointestinálních hormonů, které ovlivňují hlad, sytost či hladinu cukru v krvi.

Výhody: úbytek na váze až 80 % původní váhy, tj. nejvyšší ze všech operačních výkonů.

Nevýhody: nevratný výkon, technicky složitější operace, která může vést k častějším komplikacím, trvalý deficit vitamínů a minerálů, které je třeba doplňovat. Hospitalizace je delší než u předchozích výkonů.

   /vložit obrázek/

Bandáž žaludku (AGB)

Operační výkon: umístění speciálního žaludečního pásu (bandáže) v horní oblasti žaludku, díky kterému se vytvoří malý vak nad bandáží.

Jak to funguje: malý vak nad bandáží pojme pouze malé množství potravy a tím se člověk velmi rychle nasytí. Velikost otvoru mezi nově vytvořeným žaludečním vakem a zbytkem žaludku lze regulovat s pomocí podkožně uloženého portu.

Výhody: jedná se o vratný výkon, který nezahrnuje odstranění části žaludku či nutnost reorganizace postupu potravy trávicím traktem. Délka hospitalizace je nejkratší ze všech výkonů a je zde nejmenší riziko pooperačních komplikací či deficitu vitamínů a minerálů.

Nevýhody: hubnutí je výrazně pomalejší než u předchozích operačních metod a větší procento pacientů není schopno zredukovat váhu ani o 50 %. Výkon vyžaduje přítomnost cizího tělesa, může dojít ke sklouznutí bandáže. Je nutné přísné dodržování dietních opatření – pokud se pacient opakovaně přejídá, může dojít k roztažení jícnu.

   /vložit obrázek/

Režim po bariatrickém výkonu

Pacienti po bariatrickém výkonu musí přejít na nový životní styl, tj. zdravé stravování a cvičení, a samozřejmě docházet na pravidelné kontroly k ošetřujícímu lékaři. Tento přístup je jedinou možností, jak zabránit opětovnému nabytí hmotnosti a návratu zdravotních problémů.

Dietní opatření: bezprostředně po operaci má pacient speciální dietu. Začíná se tekutou stravou po dobu několika týdnů a postupně se přechází až na pevnou stravu v redukovaných dávkách. Nejdůležitější je dostatečný příjem tekutin, alespoň 2 l/den, aby se pacient vyhnul obtížím jako je nevolnost, vyčerpání, zácpa či problémy s ledvinami. Důležitý je dostatečný příjem bílkovin a omezení cukrů a tuků. Samozřejmostí je úplný zákaz kouření či konzumace alkoholu.

Vitamíny a minerály: po jakémkoliv bariatrickém výkonu je pacient informován o nutnosti celoživotního doplňování vitamínů a minerálů – multivitaminové přípravky (především vitamíny B12 a D), vápník a železo.

Cvičení: rehabilitace začíná ještě za hospitalizace, kdy je pacientům doporučována již několik hodin po výkonu chůze kolem lůžka, což urychluje dobu rekonvalescence. Dlouhodobě je doporučováno každodenní cvičení středně těžké intenzity (chůze, běh, cyklistika) alespoň 30 min denně.

Medikace: většina pacientů již před bariatrickým výkonem užívá několik léků s ohledem na choroby spjaté s obezitou. Po výkonu často dochází k jejich snižování nebo úplnému vysazení. Krátkodobě po operaci jsou v některých případech doporučovány léky na snížení produkce žaludeční kyselin.

Těhotenství: je doporučeno za 12–18 měsíců po operaci, aby žena stačila dostatečně zredukovat svou hmotnost a měla zajištěn adekvátní přísun živin. Obézní ženy mají častěji problémy s otěhotněním a samotný výkon jejich šanci na otěhotnění zvyšuje.

(obr. 1 - Plikace žaludku)

(obr. 2 - Sleeve resekce žaludku)